Dossier en ligne

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Toutes les informations que vous saisirez sont strictement confidentielles (le protocole HTTPS : Hypertext Transfer Protocol Secure ou protocole de transfert hypertexte sécurisé, est un protocole de communication internet qui protège l’intégrité ainsi que la confidentialité des données lors du transfert d’informations entre votre ordinateur et le site) et seront uniquement utilisées dans le cadre de l’étude, gratuite et confidentielle, de votre demande de faculté de rachat ou réméré.

Afin de pouvoir vous fournir une étude personnalisée de qualité et la plus réaliste, merci par avance de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous de la manière la plus complète qui soit.

Formulaire réservé exclusivement aux particuliers et/ou professionnels (TNS) en situation de surendettement et propriétaires d'un bien immobilier.

Emprunteur seul Emprunteur et co-emprunteur

Etat civil de l'emprunteur

Madame Mademoiselle Monsieur
Nom :

Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse domicile :
Code postal :
Commune :
Département :
Téléphone domicile ou portable :
Téléphone professionnel (facultatif) :
E-mail (facultatif) :
Situation de famille :
Nombre d’enfants à charge :
Age des enfants :

Etat civil du co-emprunteur

Madame Mademoiselle Monsieur
Nom :

Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse domicile :
Code postal :
Commune :
Département :
Téléphone domicile ou portable :
Téléphone professionnel (facultatif) :
E-mail (facultatif) :
Situation de famille :
Nombre d’enfants à charge :
Age des enfants :

Situation professionnelle de l'emprunteur

Profession :

Résidence principale

Date d'acquisition :

Valeur estimée (en euros) :

Etes-vous propriétaires d'une résidence secondaire ?	Oui Non
Etes-vous propriétaires d'une résidence locative ?	Oui Non

Situation financière

Revenus mensuels		Charges mensuelles
(En euros - ne pas saisir les centimes)
Salaire net emprunteur :		Loyer (charges comprises) :
Revenus co-emprunteur :		Prêt immobilier résidence principale :
Revenus BIC/BNC :		Autres prêts immobiliers :
Retraites/pensions emprunteur:		Prêts consommation (avec crédits renouvelables) :
Retraites/pensions coemprunteur:
Allocations familiales (sans APL):		Pension alimentaire :
Revenus locatifs :		Saisie sur salaire :
Autres revenus :		Autres charges :

TOTAL revenus :		TOTAL charges :

Dettes

Dettes en cours

Capitaux restant dus sur tous les prêts immobiliers :
Capitaux restant dus sur tous les prêts à la consommation (avec crédits renouvelables) :
Montant du découvert actuellement utilisé :
Montant des autres dettes (impôts, rsi, msa, tva...) :


Trésorerie supplémentaire :


Montant total à financer :

Situation Banque de France

Incidents bancaires :

Fichage :

Avez-vous déposé un dossier de surendettement auprès de la BDF :

Informations complémentaires

Vos observations (Indiquez nous toutes les informations susceptibles de nous permettre d'analyser au mieux votre demande de faculté de rachat) :
Comment nous avez-vous connu :

En cochant cette case, je consens à la collecte, l’utilisation et la communication de mes renseignements personnels tels que décrits ci-dessous en bas de page et dans la page « mentions légales » de ce site.

En cochant cette case, je m’oppose à la réutilisation par ECO2CREDIT de mes coordonnées à des fins de sollicitations (notamment commerciales).

Recopiez le code ci-dessus :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par ECO2CREDIT pour l'étude de votre demande de faculté de rachat ou réméré.

Elles sont conservées pendant 18 mois à compter de la fin de la relation commerciale ou 10 ans après la fin de la relation contractuelle et sont destinées à ECO2CREDIT et ses partenaires en France.

Conformément à la loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez exercer votre droit d'accès, de rectification, d’opposition et de suppression aux données vous concernant en adressant un courrier à : ECO2CREDIT - Financement durable, 6 allée de Lescure - 33320 EYSINES, ou en envoyant un mail sur l’adresse : contact@financement-durable.fr, en indiquant pour objet « CNIL ».

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06 71 22 45 74

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